Formularz uczestnictwa w szkoleniach - Akademia Rzeźbienia Twarzy

Potwierdzam udział w następujących szkoleniach

Cykl I (09 kwietnia 2022)Cykl II (30 kwietnia 2022)Cykl III (28 maja 2022)Cykl IV (25 czerwca 2022)Wybrany cykl/cykle szkoleniowe

Imię *Wpisz swoje imię

Nazwisko *Wpisz swoje nazwisko

Telefon *

Adres email *

Nr prawa wykonywania zawodu w Polsce

Nr prawa wykonywania zawodu w Kraju UEWpisz tylko jeśli posiadasz

Numer indeksuDot. studentów ostatniego roku studiów wydziału lekarskiego lub stomatologii

Nazwa uczelniDot. studentów ostatniego roku studiów wydziału lekarskiego lub stomatologii

Nazwa wydziałuDot. studentów ostatniego roku studiów wydziału lekarskiego lub stomatologii

Miasto w którym wykonywana jest praktyka lekarska/stomatologiczna (dot. lekarzy i stomatologów) *

Wpisz nazwę/nazwy specjalizacji *

Szczepienie przeciwko COVID 19 *

Podaj datę przyjęcia drugiej dawki szczepionki przeciw COVID-19

Czy przebyłeś/aś Covid 19? *

Jeśli przebyłeś/aś Covid 19, napisz kiedy to było *

Nazwa firmy

Adres

Miasto

Kod pocztowy

NIP

GDPR *

Oświadczam, iż zapoznałam/łem się ze: Szczegółowym Programem Kursu, Regulaminem Opłat, Regulaminem kursu i akceptuję je bez zastrzeżeń.