Formularz uczestnictwa w szkoleniach
Potwierdzam udział w następujących szkoleniach
Cykl I (wrzesień 2022)
Cykl II (październik 2022)
Cykl III (listopad 2022)
Cykl IV (listopad 2022)
Wybrany cykl/cykle szkoleniowe
Imię
*
Wpisz swoje imię
Nazwisko
*
Wpisz swoje nazwisko
Telefon
*
Adres email
*
Nr prawa wykonywania zawodu w Polsce
Nr prawa wykonywania zawodu w Kraju UE
Wpisz tylko jeśli posiadasz
Numer indeksu
Dot. studentów ostatniego roku studiów wydziału lekarskiego lub stomatologii
Nazwa uczelni
Dot. studentów ostatniego roku studiów wydziału lekarskiego lub stomatologii
Nazwa wydziału
Podaj nazwę wydziału
Wydział lekarski
Stomatologia
Dot. studentów ostatniego roku studiów wydziału lekarskiego lub stomatologii
Miasto w którym wykonywana jest praktyka lekarska/stomatologiczna (dot. lekarzy i stomatologów)
*
Wpisz nazwę/nazwy specjalizacji
*
Szczepienie przeciwko COVID 19
*
Czy jesteś po szczepieniu przeciwko COVID 19?
Tak
Nie
Podaj datę przyjęcia drugiej dawki szczepionki przeciw COVID-19
Czy przebyłeś/aś Covid 19?
*
Czy przebyłeś/aś Covid 19?
Tak
Nie
Jeśli przebyłeś/aś Covid 19, napisz kiedy to było
*
Dane do faktury
Nazwa firmy
Adres
Miasto
Kod pocztowy
NIP
GDPR
*
Oświadczam, iż zapoznałam/łem się ze: Szczegółowym Programem Kursu, Regulaminem Opłat, Regulaminem kursu i akceptuję je bez zastrzeżeń.
Wyślij zgłoszenie
Dr hab. n. med. Wojciech Marusza
Zabiegi
Pacjenci przed i po
Cennik
Szkolenia
NZOZ Klinika Marusza
Kroplówki witaminowe
Kontakt